טופס בקשה לקבלת מענק פרסום מאמר/פרק/ספר – תואר שני

(למילוי על-ידי התלמיד – יוגש מודפס בלבד, לא בכתב יד)

שם התלמיד:	ת.ז.

חוג:______________________	טל' נייד: _____________________

שם המאמר/פרק/ספר

פרטים מלאים אודות במת הפרסום (שם כתב עת/שם המו"ל)

מקום הוצאה לאור (עבור ספר)

1.	תאריך משלוח המאמר/פרק/ספר לפרסום	(רצ"ב אישור)

2.	פירוט תאריכים נוספים של הגשת תיקונים

3.	מכתב סופי המאשר את קבלת החומר לפרסום מיום	(רצ"ב אישור).

4.	המאמר/פרק/ספר עומד להתפרסם סופית בתאריך	(רצ"ב אישור).

5. קיבלתי בעבר מימון בגין פרסום זה? _____אם כן מתי?___________________

6. לא קיבלתי בעבר מענק בגין פרסום זה.

ה ע ר ה : נא לצרף צילום העמוד הראשון של המאמר.

ת א ר י ך	חתימת התלמיד

אל:	הדיקן ללימודים מתקדמים

מאת:	מנחה / יועץ אקדמי / יו"ר הוועדה החוגית ללימודי תואר שני החוג ל- _____________________

התלמיד	כתב עבודה מקצועית/מדעית אשר עומדת להתפרסם בכתב-עת מחקרי/ספר שפיט.

לדעתי, מאמר/פרק /ספר זה מעיד על התפתחות אקדמית החורגת באופן משמעותי מהנורמה הרגילה. כמו-כן הבמה בה תתפרסם עבודה זו היא בהחלט ברמה נאותה בתחום שלנו.

פנייתי זו מאשרת את הפרטים שסופקו על-ידי התלמיד בבקשה שלו והיא גם משמשת כהמלצה למתן מענק פרסום מאמר/פרק/ספר לתלמיד בעבור תרומה זו.

התלמיד כותב יחיד / במשותף עם כותבים נוספים

שם הממליץ	חתימת הממליץ

חוג_________________________	תפקיד	תאריך: ____________

המלצת הדיקן ללימודים מתקדמים:

מאשר

לא מאשר - נימוקים	___________________________________________________

חתימת הדיקן ללימודים מתקדמים	תאריך: _____________________

אישור תקציבי, ראש מנהל הרשות ללימודים מתקדמים:

אישור סך ______________ ₪ חתימה ____________________ תאריך: _____________